Прилуцкая Мария Игоревна,

Клинический психолог (МГУ им М.В. Ломоносова), детский психотерапевт, специалист по

аналитической работе с психосоматическими расстройствами у детей и взрослых,

Московская ассоциация аналитической психологии (МААП)

   Психосоматические расстройства у детей являются довольно частой причиной обращения за врачебной и психологической, психотерапевтической помощью. (Захаров А. И., Андропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., Николаева В. В., Арина Г. А.). Эти состояния распространены в детском возрасте и во многом это связано с тем, что ребенок, сталкиваясь с разнообразными внешними факторами, а именно, стрессом, изменением жизненных условий, фрустрирующими ситуациями, и особенно, сталкиваясь с внутренними факторами, а именно, внутрипсихическими конфликтами, связанными со сложностями в эмоционально-личностном развитии, часто использует тело через соматизацию как способ снятия эмоционального напряжения. (Арина Г. А., Николаева В. В.,Шур М., Александер Ф., Винникот Д. В. и др.) Поэтому в различных состояниях от бронхиальной астмы и сахарного диабета до моторных тиков и головных болей можно обнаружить и проанализировать психологические причины их возникновения и течения.

   Соответственно, метод психотерапии, который позволит проработать и смягчить психосоматические состояния, напрямую должен иметь дело с эмоциональными процессами, позволять различным частям психики, личности, особенно, неосознаваемым проявляться во вне. Юнгианская песочная терапия[1], наряду с игротерапией[2], как раз и представляет из себя такой подход, который в невербальной форме с помощью игры с песком и перестановки миниатюрных фигурок, а также через построение песочных картин позволяет проникнуть в глубинные слои психики, в бессознательные эмоции. Метод дает возможность определить, увидеть в самой постройке, в проявленной художественной форме, эмоциональное состояние самого ребенка, характер отношений между сознанием и бессознательным, между Эго и Самостью[3]. Работа с песком, как и спонтанная игра, позволяет найти внутри психики силы, движущие ее к исцелению и интеграции, разрешению конфликта, стоящего за психосоматическим симптомом.

   Такая яркость и образность метода, включающего в себя самостоятельную и никем не навязанную игру ребенка с песком, дополняется сопровождающими вопросами и комментариями особого рода со стороны терапевта. Техническая простота sandplay не должна вводить в заблуждение, потому что глубина и мощность метода очень велика и необходимо специальное обучение и собственный терапевтический опыт, чтобы интегрирующие символы и энергии психики, выраженные в картине могли бы быть использованы вами как терапевтом для оздоровления, для поддержания трансформации души у вашего клиента, ребенка или взрослого. Психолог, работая в технике sandplay, должен быть способен создать такое безопасное пространство, в котором ребенок мог бы проявлять себя сознательно и бессознательное, и все то, что бы он создавал, делала или выражал словами в терапевтическом кабинете в течение сессии шло бы ему на пользу, участвовало бы в разрешении его проблем.

   Популярными методами работы психолога с психосоматическими состояниями являются телесно-ориентированная терапия, арт-терапии, гештальт-подход и др. Каждый из них по- своему прорабатывает определенные стороны соматизации. Арт-терапия позволяет образам, сопровождающим соматизацию, быть выраженными во вне, например, на бумаге. Телесная терапия позволяет развернуться тактильному языку и регулярно сбрасывать замороженную и фиксированную энергию психики через освобождение тела. Гештальт-терапевт ориентирует клиента на освобождение от эмоций здесь и сейчас, ведет клиента к гармонизации его одномоментного состояния, настраивает человека на прислушивание к своим процессам.

   Юнгианская песочная терапия сочетает в себе все перечисленные аспекты технически иным образом. Она также включает в себя выражение спонтанных образов, освобождение тела и тактильный контакт, гармонизацию чувств и ощущение, проживание каждого момента построения композиции и игры, при этом все это реализуется на основе бессознательного символизма, целостного психотелесного символизма психики. Укрепление оси Эго-Самость (целостная психика), нормализация ее функционирования в процессе прохождения песочной терапии, дает ребенку возможность развиваться, находить баланс между инстинктивными, спонтанными и управляющими, направляющими силами души (Нойманн Э.).

   Для иллюстрации будут рассмотрены несколько песочных композиций и игровых построек детей с психосоматическими симптомами, проходившими аналитическую психотерапию.

   Мы можем видеть, как в каждой символической композиции (на ковре или в песочнице) проявляется проблема ребенка, внутрипсихический конфликт. В них также отражается стадия трансформации психики, на которой находится ребенок. Анализируя постройки можно обнаружить интегрирующие силы, факторы исцеления, позволяющие понять, куда движется терапевтический процесс с этим ребенком.

   То есть по крайней мере выделяются три пласта анализа символического материала ребенка:

• Внутрипсихическая проблема, конфликт, недостаток эмоционального развития
• Стадия трансформации, зачатки разрешения конфликта или преобразования дефекта
• Факторы исцеления, описывающие прогноз терапевтической работы и эмоционально-личностного развития (телеологическая, проспективная составляющая).

Случай 1.

   Мальчик, 9 лет, хронические моторные тики. В терапии находился два года, после полугода работы моторные тики пропали как симптом, аналитическая работа продолжалась с эмоционально-личностной сферой, со структурой Эго и процессами самоидентификации и самоидентичности.

   Постройка и игра на ковре. «Дом лягушек». На ковре мальчик построил дом, внутри дома обустроил комнаты, выделил столовую, ванну, спальню. В этом доме живут маленькие лягушата, а снаружи дома находятся две большие лягушки-женщины, которые держат в руках мечи. Большие лягушки охраняют дом. Строительство и обустройство дома –это характерный мотив на определенном этапе терапии данного клиента, когда тики как телесный симптом уже отступили.

   О чем же говорит нам эта композиция? Мы видим здесь по крайней мере три важных символа. Это дом сам по себе, маленькие лягушки-дети и большие лягушки женщины-защитники.

   Как выражается проблема мальчика на этой картинке?

   Построение дома в игре обозначает желание обрести свой внутренний дом, как-то   укрепить и обустроить свое внутренне пространство, внутренний контейнер для эмоций, ощущений, желаний и мыслей. Этот дом очень женский, очень материнский, что может говорить о ключевой проблеме мальчика—проблеме идентичности. Как будто этот ребенок не может ответить нам на вопрос, мальчик он скорее или девочка, так как он, вероятно, сейчас бессознательно идентифицирован с матерью, как ребенок, не разрешивший еще эдипов конфликт[4]. Женская идентичность в нем еще укоренена и можно сказать, что есть определенные сложности в прохождении эдипальной стадии, а его мужская идентичность находится в тени, она не проявлена в достаточной степени. Если говорить об этиологии его состояния, то конечно, эта особенность связана со сложностями во взаимоотношениях с матерью, прежде всего связана с очень сильным симбиозом, слиянием между ними. Поэтому ребенок и идентифицирует себя с материнской фигурой.

   Еще одна проблема этого клиента—сложности в управлении и переживании агрессии, агрессивные влечения излишне заблокированы и переживаются как разрушительные[5]. И действительно моторные тики часто сопровождаются подавленной агрессией, агрессивные энергии не могут сублимироваться и укреплять Эго, а соматизируются в телесный симптом. Символически трудности интеграции агрессии выражаются в том, что именно женская фигура наделяется агрессивными элементами и в композиции не представлены персонажи, от которых необходима защита. Можно также сказать, что в композиции мы видим тему непроявленности Тени[6]. Лягушки защищают, но мы не видим врагов, которые нападают. Т.е. не осуществились в достаточной степени теневые проекции на кого-то. Классик психосоматических исследований во французском психоанализе Джойс Макдугалл указывает, что экономия на проекциях есть характерная черта психики с психосоматической структурой, в этом случае архаические бессознательные теневые содержания не могут выразить себя с помощью проекций и поэтому выражаются телесным путем (МакДугалл Дж.). А это препятствует дифференциации, развитию бессознательного, затрудняет эмоциональное становление личности.

   Еще один важный вопрос в том, идентифицирует себя ребенок с лягушатами или взрослыми лягушками? Это вопрос идентичности, как связаны эти разные части психики, обозначенные маленькими лягушатами детьми и взрослыми лягушками защитниками? Расщепление на такие пары фигур отражает во многом страх взросления, трудности взросления, бессознательный страх перед будущими бурями подросткового возраста.

   Давайте посмотрим на эту композицию с точки зрения стадий трансформации. О каких трансформационных психических процессах эта композиция говорит? Ребенок построил эту композицию уже после того, как соматический симптом угас, но его структура психики все еще не достаточно крепкая, чтобы гарантировать, что эти тики не вернутся. Поэтому мальчик еще нуждается в психотерапевтической работе, в проработке различных аспектов внутреннего пространства.

   Лягушки как герои (героини)—это довольно странный выбор, лягушка не герой победитель, это не рыцарь, не пират, не мальчик. Мы можем только вспомнить сказку о царевне-лягушке, где эта лягушка –одна из главных героинь, а также можно вспомнить немецкую сказку Братьев Гримм «король-лягушонок, или Железный Генрих», где лягушонок—это заколдованный принц, который должен быть расколдован девочкой принцессой[7]. Можем еще вспомнить современный мультик «Принцесса и лягушка»[8].Это странный образ для идентификации и он не антропоморфный (не человекоподобный). Лягушка—это низшее животное, не млекопитающее, а земноводное, т.е. способное жить и на земле и в водной среде. Можно представить себе, что мальчик должен идентифицировать себя со львом, носорогом, драконом, а трудно представить, как идентифицировать себя с лягушкой. Но почему же этот образ появляется?

   Лягушка в данном случае представляет из себя такую часть психики ребенка, которая способна находиться в среде сознания и в среде бессознательного (и на земле, и в воде), и таким образом отражает уже достигнутую определенную степень интеграции психики, пройденную низшую алхимическую трансформацию. Эта интеграция позволяет использовать психике ребенка энергию и сознания и бессознательного и обмениваться ею.

   Что еще важно указать, что лягушка является и примитивной проекцией телесного образа мальчика, бессознательного образа тела. В алхимии мы встречаем гравюры, где лягушка[9] или жаба участвуют в процессах преображения низшей материи в золото. Это переходный этап, на котором уже некоторая бессознательная и телесная интеграция случилась, поэтому симптом ушел, но Я ребенка еще не крепилось в достаточной степени.

   Обустройство дома –говорит о процессе, стадии освоения внутреннего пространства, когда ребенок узнает себя, как он устроен, что с ним происходит в разные моменты и это процесс такой проработки своего места, своего внутреннего пространства. Этот этап предшествует возможности снова войти в эдипальный конфликт и проработать его, переосмыслить отношения между полами, развить свою самоидентичность, сексуальную идентичность.

   Можно сказать таким образом, что эта композиция характерна для фаллической стадии психосексуального развития, она отображает нам внутреннюю фаллическую Мать ребенка, подготовку к переходу к эдипальной стадии.

   В чем мы видим в композиции факторы исцеления? В ней заложено движение на овладение агрессией, появляются фигуры, которые владеют и управляют мечами, на развитие внутреннего пространства, развитие возможности заботиться о себе (укрепление контейнера и внутренней матери, это как большие лягушки заботятся о маленьких) и здесь заложен вектор интеграции примитивных эмоций и ощущений, а не соматизации через тело. Это дает и будет давать ребенку возможность лучше понимать, что он испытывает, какие чувства, что он может сделать с этими эмоциями, как он может их назвать, выразить, и самое главное осмыслить —т.е. использовать эмоции как сигналы о том, что с ним происходит, что происходит в его внутреннем мире.

   Мы видим таким образом, что использование игрушек и игра сама по себе, позволяют ребенку создавать такие интегрирующие символы, развивать их. Спонтанная игра показывает, на какой стадии находится ребенок и она говорит о том, какие интерпретации может сделать психотерапевт, для того, чтобы способствовать развитию ребенка и преодолению его проблем.

   Случай 2. Девочка, 7 лет, нарушение поведения, агрессия во вне, переедание как психосоматический симптом. «Город грязи».

   Оральный психосоматический симптом—стремление к еде, неутолимый голод, желание есть. Само по себе переедание часто связано с тем, что пища бессознательно приравнена к хорошему внутреннему объекту, пища является эквивалентом любви. Как будто бы девочка может поглощать хороший объект через пищу, но имеет затруднения делать это не буквально, символически, эмоционально.

   Город грязи —это пространство, где живут черные женщины. Они черные, потому что они все облеплены грязью, в городе находятся их дома и в центре находится источник грязи, куда они регулярно ходят и купаются. Источник находится в кратере потухшего вулкана. Символизм грязи позволяет нам говорить, что эта песочная композиция, конечно, отражает символы анальной стадии психосексуального развития. Мы видим, что в центре сендплей вулкан, источник грязи, и туда приходят женщины. И грязь здесь воспринимается позитивно. Можно быть грязным, можно получать удовольствие от грязи. Триумф анального удовольствия, которое вероятно в семье и внутреннем мире девочки запретно, табуировано, невозможно. У клиентки мало возможностей для позитивного фантазирования, что она плохая, проживания этого. Как будто картинка отражает такое плохое Я девочки, от которого она получает удовольствие. Но это удовольствие невозможно проявить и интегрировать с другими частями жизни, так как в композиции вся песочница занята городом грязи, другое пространство там не представлено.

   Купание в источнике символически представляет из себя обновление, удовольствие, регресс и расслабление, растворение (solutio как алхимическая операция). Этот образ отражает также и возможность получать удовольствие от тела, намекает на скрытую мастурбацию и фантазирование. Это все говорит о большом желании получать удовольствие от тела, о нужности данного удовольствия для психики. Переедание пище тоже намекает нам на запрещенные удовольствия. Жесткое супер-эго девочки препятствует интеграции ее телесности и примитивной сексуальности, и эта клиентка также застряла передэдипальной стадией, не разрешила эдипальный конфликт, не вышла из него.  Поэтому она регрессирует к некоторым компромиссным доступным оральным и анальным удовольствиям (зацикленность на еде, агрессивное поведение). Эти же вещи подтверждаются отсутствием в композиции мужских образов, все фигуры—это женщины. Как будто бы мужской мир не понятен, опасен, не представим. Также ни одна из героинь в этой постройке не является главной, ведущей, т.е. непонятно с какой фигурой может идентифицировать себя девочка, много женских фигур представляют из себя опору для идентификации.

   Фактор исцеления в данном примере лежит в области нормализации асоциальности (неправильное поведение, запретные удовольствия). В этой асоциальности находятся возможности выражать и интегрировать агрессию к матери, желание претендовать на отца и тем самым развивать свою женскую идентичность, не боясь потерять опору в отношениях между родителями.

   Cлучай 3. Мальчик 6 лет, атопический дерматит на руках. Очень бедная композиция, кратер в левом нижнем углу песочницы и в нем закопан вытянутый яйцевидный голубой камень, который там спрятан. Мальчик никак не комментирует композицию. Камень в кратере вызывает такие ассоциации как ребенок внутри материнской утробы и отражает выраженное желание мальчика снова стать маленьким, вернуться к маме в живот. Данное желание ребенок высказывает спонтанно после постройки в песке. Эта песочница отражает желание мальчика к большому регрессу, к слиянию с матерью, где мать представляет из себя мать-утробу, мать-грудь. Это очень примитивный архаический оральный образ. Быть в животе у матери, никогда с ней не расставаться и разговаривать со всеми из живота—так мальчик озвучивает свои фантазии и их же как мы видим он предварительно выразил в образах песочницы.

   Такое желание говорит нам о симбиотическом стремлении и о том, что в течение первого года жизни по каким-то причинам ребенок был лишен эмоционального материнского пространства, возможно потому что мать находилась в послеродовой депрессии или была зачарована какими-то другими людьми, отдавала свою эмоциональную энергию им, а не сыну, тем самым закрепила это неутоленное, в тот период жизни, нормальное стремление к регрессу и слиянию (Эльячефф К., Штерн Д., Винникот Д. В., Дольто Ф.)

   Аллергический дерматит образно говорит нам о том, что как будто бы аллергию вызывает внешний мир, любая возможность отделения от матери. Регрессивное стремление к слиянию отрицает какое-либо разделение с матерью и тогда вероятность потерять мать была бы равна нулю. Как будто бы мальчик не может брать (руки) из внешнего мира, он не хочет отвязаться от матери. (Марти П., Дольто Ф.)

   Для такого клиента возможность иметь собственное пространство, внутри терапии, пространство песочницы жизненно необходимо, потому что в своем регрессивном стремлении он готов отказаться от себя. С одной стороны это всемогущество—я буду внутри матери и я буду как мать, а другой стороны это отказ от себя. Психологическая работа с таким ребенком должна быть связана с укреплением его пространства, с возможностью для него фантазировать, выражать себя в рисунке, игре, песке, создавать такую продукцию бессознательного, которая показывала бы ему самому, что он существует как субъект, давала бы ему возможность приобрести это чувство субъектности.

   Психосоматическая симптоматика говорит о выраженной эмоциональной слабости мальчика, как будто бы мальчик отказывается развиваться, так как развитие представляет из себя смерть слияния с матерью, приравнено к потери матери.

   Все эти примеры показывают нам, что психологическая работа должна в своей глубине базироваться на работе с бессознательным, на возможности дать бессознательным конфликтам и фантазиям проявиться и быть понятыми психотерапевтом и на возможности контейнировать их различными способами, через игру, целостные символы, через словесную интеграцию, с помощью процессов переноса-контрпереноса и конечно, через осмысление их в голове терапевта в форме интерпретаций. Именно такая работа дает возможность понять, что стоит за телесными симптомами у тех или иных пациентов, создать стратегию по проработке сложностей ребенка и трансформации его психики, сформулировать подходящие рекомендации для родителей. Композиции ярко показывают, что происходит во внутреннем мире ребенка, куда должно двигать его развитие и как мы как терапевты можем создать им подходящие условия, чтобы их развитие реализовалось, прорабатывать их бессознательные фантазии и конфронтировать их, как например в последнем случае, показывать, что эти фантазии не соответствуют реальности. Композиции учат нас интерпретировать те психические содержания, которые стоят за симптомом, вызывают его и указывают на то, что нужно для укрепления структуры Эго. Ребенок в процессе психотерапии приобретает такое Эго, которое дает ему защиту от соматизации в случае стресса, конфликтов, фрустрации или перехода с одного возрастного этапа на другой. Sandplay и игровая терапия дают нам богатые возможности для работы, как и аналитическая интерпретация игры и песочных картин.